介護認定の訪問調査を受ける前に訪問調査票に目を通しておきましょう。

介護認定訪問調査
介護認定における訪問調査を受ける側にすれば
「いったいどんなことを聞かれるのか?質問されるのか?」
不安ですよね。

ですので、訪問調査を受ける前に予め訪問調査票に目を通しておきましょう。

ある程度、調査内容がわかっていれば、納得のいく介護認定結果も得られやすいと思います。


             保険者番号     被保険者番号     
認定調査票(概況調査)
Ⅰ 調査実施者(記入者)
実施日時 平成  年  月  日 実施場所  自宅内 ・ 自宅外(                   )
ふ り が な 所 属 機 関
記入者氏名
Ⅱ 調査対象者
過去の認定 初回・2回め以降
(前回認定  年 月 日) 前回認定結果 非該当・要支援(  )・要介護(  )
ふ り が な 性別 男・女 生年月日 明治・大正・昭和
   年  月  日(  歳)
対象者氏名
現住所 〒   -
電 話    -    -
家族等
連絡先 〒   -

氏名(        )調査対象者との関係(   )

氏名(        )続柄(     ) 電 話    -    -
Ⅲ 現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。
在宅利用 〔 認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去6月の
品目数を記載 〕
□訪問診療等   月  回(  分) □日帰り介護  月  回(  分) □その他
□ (介護予防)訪問介護(ホームヘルプサービス)   月   回 □(介護予防)福祉用具貸与            品目
□ (介護予防)訪問入浴介護          月   回 □特定(介護予防)福祉用具販売          品目
□ (介護予防)訪問看護            月   回 □住宅改修 あり・なし
□ (介護予防)訪問リハビリテーション         月   回 □夜間対応型訪問介護          月   日
□ (介護予防)居宅療養管理指導        月   回 □(介護予防)認知症対応型通所介護     月   日
□(介護予防)通所介護(デイサービス)      月   回 □(介護予防)小規模多機能型居宅介護    月   日
□(介護予防)通所リハビリテーション(デイケア)     月   回 □(介護予防)認知症対応型共同生活介護   月   日
□(介護予防)短期入所生活介護(特養等)   月  日 □地域密着型特定施設入居者生活介護    月   日
□(介護予防)短期入所療養介護(老健・診療所) 月   日 □地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 月   日
□(介護予防)特定施設入居者生活介護   月   日
□市町村特別給付 [                                    ]
□介護保険給付外の在宅サービス[                              ]

施 設 利 用 施 設 連 絡 先
□介護老人福祉施設
□介護老人保健施設 施設名                    
□介護療養型医療施設
□認知症対応型共同生活介護適用施設(グループホーム) 郵便番号   ―
□特定施設入居者生活介護適用施設(ケアハウス等) 施設住所
□医療機関(医療保険適用療養病床)
□医療機関(療養病床以外)
□その他の施設        電話    -    -    
Ⅳ 調査対象者の主訴、家族状況、調査対象者の居住環境(外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無)、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入してください。

調査日  年 月 日        保険者番号        被保険者番号      

1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。(複数回答可)
1.ない    2.左上肢    3.右上肢    4.左下肢    5.右下肢    6.その他(四肢の欠損)

1-2 関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。(複数回答可)
1.ない    2.肩関節    3. 股関節    4. 膝関節    5.その他(四肢の欠損)

1-3 寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-4 起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-5 座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる   2.自分の手で支えればできる   3.支えてもらえればできる   4.できない

1-6 両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない

1-7 歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-8 立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-9 片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない

1-10 洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない    2.一部介助 3.全介助 4.行っていない

1-11 つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない        2.一部介助            3.全介助

1-12 視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通(日常生活に支障がない)
2.約1m離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能

1-13 聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能

2-1 移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない   2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-2 移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-3 えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.見守り等 3.できない

2-4 食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-5 排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-6 排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-7 口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない        2. 一部介助       3.全介助

2-8 洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない        2. 一部介助       3.全介助

2-9 整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない        2. 一部介助       3.全介助

2-10 上衣の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない  2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-11 ズボン等の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない  2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-12 外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週1回以上 2.月1回以上 3.月1回未満

3-1 意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない

3-2 毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.できない

3-3 生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.できない

3-4 短期記憶(面接調査の直前に何をしていたか思い出す)について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.できない

3-5 自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.できない

3-6 今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.できない

3-7 場所の理解(自分がいる場所を答える)について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.できる 2.できない

3-8 徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

3-9 外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-1 物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-2 作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-3 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-4 昼夜の逆転があることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-5 しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-6 大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-7 介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-9 一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-11 物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-12 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-13 意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-14 自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

4-15 話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

5-1 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立 2.一部介助 3.全介助

5-2 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立 2.一部介助 3.全介助

5-3 日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.特別な場合を除いてできる 3.日常的に困難 4.できない

5-4 集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない              2.ときどきある               3.ある

5-5 買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる    2.見守り等              3.一部介助      4.全介助

5-6 簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる    2.見守り等              3.一部介助      4.全介助

6 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。(複数回答可)
処置内容       1.点滴の管理  2.中心静脈栄養    3.透析    4.ストーマ(人工肛門)の処置
5.酸素療法   6.レスピレーター(人工呼吸器)   7.気管切開の処置
8.疼痛の看護  9.経管栄養
 特別な対応      10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)     11.じょくそうの処置
 失禁への対応     12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

7 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください。
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) 自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2
認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M

認定調査票(特記事項)
1 身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1麻痺等の有無,1-2拘縮の有無,1-3寝返り,1-4起き上がり,1-5座位保持,1-6両足での立位,1-7歩行,1-8 立ち上がり,1-9片足での立位,1-10洗身,1-11つめ切り,1-12視力,1-13聴力
(  )
(  )
(  )
(  )
2 生活機能に関連する項目についての特記事項
2-1移乗,2-2移動,2-3えん下,2-4食事摂取,2-5排尿,2-6排便,2-7口腔清潔,2-8洗顔,2-9整髪,2-10上衣
の着脱,2-11ズボン等の着脱,2-12外出頻度
(  )
(  )
(  )
(  )
3 認知機能に関連する項目についての特記事項
3-1意思の伝達,3-2毎日の日課を理解,3-3生年月日を言う,3-4短期記憶,3-5自分の名前を言う,3-6今の季節を理解,3-7場所の理解,3-8徘徊,3-9外出して戻れない
(  )
(  )
(  )
(  )
4 精神・行動障害に関連する項目についての特記事項 
4-1被害的,4-2作話,4-3感情が不安定,4-4昼夜逆転,4-5同じ話をする,4-6大声をだす,4-7介護に抵抗,4-8落ち着きなし,4-9一人で出たがる,4-10収集癖,4-11物や衣類を壊す,4-12ひどい物忘れ,4-13独り言・独り笑い,4-14 自分勝手に行動する,4-15話がまとまらない
(  )
(  )
(  )
(  )
5 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項  
5-1薬の内服,5-2金銭の管理,5-3日常の意思決定,5-4集団への不適応,5-5買い物,5-6簡単な調理
(  )
(  )
(  )
(  )
6 特別な医療についての特記事項  
6 特別な医療 
(  )
(  )
(  )
(  )
7 日常生活自立度に関連する項目についての特記事項  
7-1障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度),7-2認知症高齢者の日常生活自立度
(  )
(  )
(  )
(  )


いかがですか?

訪問調査ではこのような質問事項がありますので、
予め調査員に具体的に説明できるように準備しておいてくださいね。

介護認定の訪問調査を上手に受けるコツはこちら